Monoklonale CGRP-Antikörper: So wirken sie

Jahrzehntelang stützte sich die Migränevorbeugung auf Medikamente, die von anderen Erkrankungen übernommen wurden: Betablocker aus der Kardiologie, Antiepileptika aus der Neurologie, Antidepressiva aus der Psychiatrie. Sie wirkten, manchmal, mit Nebenwirkungen, die den Nutzen oft überwogen. Die monoklonalen CGRP-Antikörper waren die erste Wirkstoffgruppe, die von Grund auf gezielt zur Vorbeugung von Migräne entwickelt wurde, und sie haben das Bild der vorbeugenden Behandlung verändert.

Dieser Beitrag erklärt, was CGRP ist, was die Antikörper tun und wie Sie diese Gruppe in der Praxis einordnen können.

Was CGRP ist

CGRP, das Calcitonin Gene-Related Peptide, ist ein kleines Eiweiß, das während eines Migräneanfalls von den Endigungen des Trigeminusnervs freigesetzt wird. Einmal freigesetzt, tut es mehrere Dinge, die die Migräne vorantreiben:

• Erweitert Blutgefäße in den Hirnhäuten (den Membranen, die das Gehirn umgeben).
• Sensibilisiert Schmerzbahnen im Trigeminusnerv, sodass normalerweise harmlose Signale als Schmerz gedeutet werden.
• Fördert neurogene Entzündung rund um die Blutgefäße der Hirnhäute.
• Wirkt auf Neurone zweiter Ordnung im trigeminozervikalen Komplex und verstärkt so das Schmerzsignal, das Richtung Gehirn geschickt wird.

Migräneanfälle erhöhen die CGRP-Spiegel im Blut und im Nervenwasser. Wird Menschen mit Migräne CGRP infundiert, löst das einen Anfall aus. Blockiert man CGRP, wird die Migränekaskade an einem ihrer wichtigsten Schritte unterbrochen.

Das ist die Grundlogik, auf der die CGRP-gerichteten Medikamente aufbauen.

Die zwei CGRP-Wirkstoffgruppen

Es gibt zwei Wege, die CGRP-Signalgebung zu blockieren, und die US-Behörde FDA hat Medikamente in beiden Gruppen zugelassen.

1. Monoklonale CGRP-Antikörper. Große Eiweißmedikamente, die entweder CGRP selbst oder den CGRP-Rezeptor binden und das Peptid so an seiner Arbeit hindern. Gabe als Spritze (subkutan oder intravenös) monatlich oder vierteljährlich. Nur zur Vorbeugung.

2. Gepante (niedermolekulare CGRP-Rezeptorantagonisten). Orale Medikamente, die den CGRP-Rezeptor blockieren. Einige sind zur Akutbehandlung zugelassen, einige zur Vorbeugung, einige für beides. Beispiele sind Rimegepant, Ubrogepant und Atogepant.

Dieser Beitrag konzentriert sich auf die monoklonalen Antikörper.

Die vier monoklonalen CGRP-Antikörper

Derzeit sind vier monoklonale CGRP-Antikörper zur Migränevorbeugung zugelassen:

Wirkstoff	Handelsname	Angriffspunkt	Dosierung
Erenumab	Aimovig	CGRP-Rezeptor	70 mg oder 140 mg subkutan monatlich
Fremanezumab	Ajovy	CGRP-Ligand	225 mg monatlich oder 675 mg vierteljährlich subkutan
Galcanezumab	Emgality	CGRP-Ligand	240 mg Startdosis, danach 120 mg monatlich subkutan
Eptinezumab	Vyepti	CGRP-Ligand	100 mg oder 300 mg intravenös alle drei Monate

Erenumab ist der einzige, der auf den Rezeptor zielt; die anderen drei richten sich gegen das CGRP-Peptid selbst. In der Praxis sind die direkten Unterschiede gering, und die Wahl hängt oft von der bevorzugten Dosierung, der Kostenübernahme und dem individuellen Ansprechen ab.

Wie sie im Körper wirken

Weil es große Eiweißmedikamente sind, können die monoklonalen CGRP-Antikörper die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden. Sie wirken am peripheren Ende des Trigeminussystems: an den Blutgefäßen der Hirnhäute und an den Endigungen des Trigeminusnervs außerhalb des zentralen Nervensystems.

Diese periphere Wirkung reicht aus. Das trigeminovaskuläre System ist der Einstiegspunkt der meisten Migräneanfälle, und die Blockade der CGRP-Signalgebung an diesem Punkt verhindert, dass die Kaskade weiterläuft.

Praktische Folgen:

• Bei den meisten Menschen, die ansprechen, setzt die Wirkung innerhalb des ersten Monats ein.
• Zwischen den Dosen lässt die Wirkung langsam nach (die Antikörper haben Halbwertszeiten von etwa einem Monat).
• Bei einem akuten Anfall wirken sie nicht: Sie dienen ausschließlich der Vorbeugung.
• Sie haben ein günstigeres Nebenwirkungsprofil als ältere Vorbeugungsmittel, weil sie nicht auf das zentrale Nervensystem wirken.

Was sie behandeln

Die monoklonalen CGRP-Antikörper sind zur Migränevorbeugung bei Erwachsenen zugelassen mit:

• Episodischer Migräne (weniger als 15 Kopfschmerztage pro Monat).
• Chronischer Migräne (15 oder mehr Kopfschmerztage pro Monat, darunter mindestens 8 Migränetage).

In der Praxis werden sie am häufigsten bei Menschen eingesetzt, die:

• bei zwei oder mehr älteren Vorbeugungsgruppen (Betablocker, Antiepileptika, Antidepressiva) keinen Erfolg hatten.
• die Nebenwirkungen älterer Vorbeugungsmittel nicht vertragen.
• medizinische Gegenanzeigen gegen ältere Vorbeugungsmittel haben.

Die Kriterien der Kostenträger bilden dieses Stufenvorgehen meist ab.

Wie „Ansprechen“ aussieht

Ein erfolgreiches Ansprechen wird üblicherweise als Rückgang der monatlichen Migränetage um 50 Prozent nach drei Monaten definiert. Etwa die Hälfte der Behandelten erreicht diese Schwelle; ein kleinerer Anteil (etwa 20 bis 30 Prozent) erlebt einen Rückgang um 75 Prozent oder mehr, und eine kleine Gruppe wird praktisch migränefrei.

Wer auf einen CGRP-Antikörper nicht anspricht, spricht manchmal auf einen anderen an, auch wenn die Datenlage über Studien hinweg gemischt ist. Ein Wechsel ist oft einen Versuch wert, wenn der erste Wirkstoff versagt.

Nebenwirkungsprofil

Im Vergleich zu älteren Vorbeugungsmitteln sind die monoklonalen CGRP-Antikörper bemerkenswert gut verträglich. Die häufigsten Nebenwirkungen sind:

• Reaktionen an der Einstichstelle (Rötung, leichter Schmerz, Juckreiz).
• Verstopfung (am deutlichsten bei Erenumab).
• Leichte grippeähnliche Beschwerden in den ersten ein bis zwei Tagen nach der Spritze.
• Bluthochdruck hat sich besonders bei Erenumab als kleines, aber reales Signal herausgestellt.

Was sie in der Regel nicht verursachen, sind die Müdigkeit, die Gewichtsveränderungen, die geistige Abstumpfung und die Stimmungseffekte, die viele Menschen dazu bringen, ältere Vorbeugungsmittel abzusetzen.

Grenzen und offene Fragen

Ein paar Einschränkungen sind wichtig zu kennen:

• Langzeit-Sicherheitsdaten sammeln sich noch an. Die Medikamente sind seit 2018 auf dem Markt, wir haben also mehrere Jahre an Daten, aber nicht mehrere Jahrzehnte.
• Schwangerschaft und Stillzeit. Die Daten sind begrenzt; in der Schwangerschaft werden die Medikamente in der Regel grundsätzlich gemieden.
• Kosten. Ohne Kostenübernahme sind diese Medikamente teuer. Mit Kostenübernahme schließen Zuzahlungsprogramme der Hersteller viele Lücken.
• Fragen zum Herz-Kreislauf-System. Weil CGRP gefäßerweiternd wirkt, könnte seine Blockade theoretisch Herz-Kreislauf-Ereignisse verschlechtern. Studien haben bisher kein klares Signal gezeigt, aber bei Menschen mit erheblicher Herz-Kreislauf-Erkrankung ist Vorsicht geboten.

Wo die Druckbeobachtung hineinpasst

Monoklonale CGRP-Antikörper sind Vorbeugungsmittel: Sie senken die Häufigkeit und Schwere der Anfälle im Grundniveau, beseitigen aber keine Auslöser. Für wetterfühlige Menschen unter einem CGRP-Antikörper bleibt es wichtig zu wissen, wann ein druckbedingter Anfall am wahrscheinlichsten ist, um die Akutbehandlung zu planen. Pressure Pal funktioniert als Migräne-Tracker-App, die Anfallsmuster zusammen mit dem Luftdruck (barometrischer Druck) festhält. Das hilft Ihnen und Ihrer ärztlichen Betreuung zu beurteilen, ob ein CGRP-Antikörper speziell die wetterausgelösten Durchbruchanfälle verringert, und ob ein Wechsel des Wirkstoffs sinnvoll ist, falls nicht.